Газета «Правда». Оптимизация здравоохранения по рецептам коммерсантов

Доступность медицинской помощи для населения России наряду с коммерциализацией здравоохранения снизилась в результате резкого сокращения сети медицинских, в первую очередь стационарных (больничных) организаций. Сокращение сети было обусловлено как масштабным снижением финансирования в 1990-е годы, так и заявленной реформаторами реструктуризацией медицинской помощи в пользу её первичного, амбулаторного звена как основного направления модернизации российского здравоохранения.

Свёртывание больничной сети проводилось в основном за счёт закрытия стационаров в сельских поселениях и небольших городах. При этом никакой реструктуризации медицинской помощи населению сельских и небольших городских поселений не произошло: число амбулаторно-поликлинических организаций и организаций первичной медико-санитарной помощи — фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) также значительно сократилось. В результате теперь 17,5 тыс. населённых пунктов с численностью населения менее 1,5 тыс. жителей не имеют подразделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Более 11,5 тыс. населённых пунктов расположены на расстоянии более 20 км от ближайшей медицинской организации.

Сложившаяся ситуация во многом объясняется тем, что при переходе к модели ОМС оценка социальной эффективности здравоохранения (обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи) была принесена в жертву оценке экономической эффективности (сумма расходов в расчёте на одного пациента). Небольшие медицинские учреждения стали рассматриваться как аналог мелкотоварного производства, которое, безусловно, уступает по рентабельности крупнотоварному. Произошёл, по сути, бездумный переход к чисто рыночным механизмам управления здравоохранением. Такой переход происходил и в отношении медицинских организаций в больших городах: укрупнение больниц и поликлиник с ухудшением их территориальной доступности для населения.

Следует отметить, что подобный метод оптимизации издержек стал доминировать и в других сферах социальной жизни: закрытие малокомплектных школ в сельской местности и укрупнение общеобразовательных организаций в городах; так называемая реновация жилищного фонда с переселением жителей из малоэтажных домов с большой придомовой территорией в «человейники» с уплотнённой застройкой. Создаются проекты укрупнения городов в агломерации. Наблюдаемая тенденция чревата не только ухудшением условий жизни населения, но и потенциальным риском потери территориальной устойчивости и целостности страны: огромные территории станут попросту безлюдными.

В результате проведённой «оптимизации» сети медицинских организаций во многих регионах возник большой разрыв в обеспеченности медицинской помощью населения крупных городов, особенно региональных центров, и остального населения регионов. О масштабах дифференциации в обеспеченности населения врачами и больничными койками можно судить по расчётам на основе данных статистики регионов Центрального федерального округа.

Что же касается реструктуризации медицинской помощи в пользу её первичного, амбулаторного звена, то тенденция к сокращению числа больничных коек действительно характерна для США и большинства западноевропейских стран. В этих странах в условиях высокого уровня финансирования и в стационарах, и в амбулаторном звене достигнута высокая оснащённость диагностической и лечебной аппаратурой, широко применяются самые современные медицинские технологии, высока квалификация медицинских работников, а также большая и имеющая тенденцию к росту численность занятых в здравоохранении. Всё это позволяет, во-первых, максимально сосредоточить в менее затратном амбулаторном звене диагностику и лечение неосложнённых форм заболеваний, и, во-вторых, интенсифицировать процесс лечения в стационарах, сократив за счёт этого сроки пребывания пациента на больничной койке. Тем самым достигается более эффективное использование финансовых ресурсов здравоохранения при одновременном повышении качества медицинской помощи.

В России в условиях низкого финансирования перечисленные характеристики систем здравоохранения полностью или частично отсутствуют. Важно также отметить, что в зарубежных странах процесс реструктуризации систем медицинского обслуживания не носил «обвального» характера, как это имело место в России. В США, например, за 1990—2018 годы число больниц сократилось на 9%, а среднегодовые темпы сокращения числа больничных коек составляли менее 1%. В Германии за 2000—2017 годы число больниц уменьшилось на 7%, а число больничных коек — на 12%. При этом сокращение больничных коек сопровождалось не уменьшением численности персонала больниц, а ростом. В США, например, число занятых в больничном секторе возросло за 1990—2018 годы на 43%! Это объясняется тем, что, в отличие от других отраслей экономики, современные технологии в здравоохранении не являются трудосберегающими.

Особо следует подчеркнуть, что реструктуризация медицинской помощи является оправданной лишь при достаточно высоком уровне развития первичного амбулаторного звена системы здравоохранения и, в частности, его кадрового потенциала. В России численность занятых в амбулаторно-поликлинических организациях составляла в 2018 году 564 тыс., или всего 38 на 10 тыс. чел. населения, в то время как в амбулаторном секторе Германии было занято более 130 на 10 тыс. жителей, в США — более 200.

Для России характерен относительно высокий уровень обеспеченности врачами (47,9 на 10 тыс. чел. населения). Однако наблюдается очевидный дефицит врачей в амбулаторно-поликлиническом секторе. Так, например, число участковых терапевтов составляет всего 35,4 тыс., или 3 на 10 тыс. жителей. Это обусловливает избыточную нагрузку амбулаторных врачей, не оставляя им времени на повышение уровня профессиональных знаний, необходимое при постоянном совершенствовании медицинских технологий, быстром росте числа новых лекарственных препаратов. В результате сокращаются возможности выбора амбулаторными врачами наиболее эффективных способов диагностики и лечения выявленных у пациентов заболеваний, что приводит к сохранению высокой потребности в госпитализации больных, адекватные диагностика и лечение которых не обеспечиваются в амбулаторном звене.

Неудовлетворительное состояние системы первичной медицинской помощи ведёт к распространению самолечения, стимулируемого агрессивной рекламой лекарственных препаратов. Показательны в связи с этим данные комплексного наблюдения условий жизни населения, проведённого Росстатом в 2018 году, согласно которым более 40% респондентов в течение года не обращались в амбулаторные медицинские учреждения при наличии потребности в медицинской помощи и предпочитали лечиться самостоятельно. Такая тенденция влечёт за собой рост числа осложнённых, запущенных форм болезней, нередко требующих экстренной госпитализации, что в условиях низкой территориальной доступности больничных учреждений ведёт к росту больничной летальности. Число пациентов, умерших в стационарах, увеличилось за 2005—2018 годы на 125 тыс., а уровень больничной летальности возрос с 1,4 до 1,9%.

Для российского здравоохранения характерен также более низкий по сравнению с большинством других стран показатель отношения численности среднего медицинского персонала к численности врачей. В 2018 году он составлял в России всего 2,2, в то время как в Германии он равнялся 3,0, во Франции — 3,1, в Австралии — 3,2, США — 4,0. В результате избыточная нагрузка российских врачей обусловлена и тем, что они вынуждены выполнять работы, которые могут быть поручены менее квалифицированному персоналу. Общеизвестным фактом является то, что значительную часть рабочего времени многие российские амбулаторные врачи тратят на заполнение разного рода медицинской документации.

Таким образом, несмотря на то, что в качестве приоритета проводимой реформы системы здравоохранения заявлена именно первичная медицинская помощь, условия по предоставлению гражданам своевременных и качественных медицинских услуг в амбулаторном звене являются в настоящее время ограниченными. Суммируя всё вышесказанное, следует признать обоснованным мнение медицинского сообщества о том, что проводимая оптимизация системы медицинской помощи, заключающаяся в быстром сокращении больничного сектора, является, по меньшей мере, непродуманной. Реформаторы, создав миф об избыточности в России инфраструктуры больничного сектора, слепо копировали применяемую за рубежом модель реструктуризации медицинской помощи, игнорируя исторически сложившуюся в нашей стране и отличающуюся от большинства зарубежных стран структуру здравоохранения — соотношение его амбулаторного и больничного секторов.

Игнорируется также опыт тех стран, для которых характерна сходная с Россией сложившаяся структура системы здравоохранения. Примером этого является, в частности, Япония, опыт функционирования здравоохранения в которой, на наш взгляд, заслуживает внимания.

В отличие от большинства других стран, в здравоохранении Японии так же, как и в российском здравоохранении, исторически сложилось очевидное преобладание больничного сектора над амбулаторным. В Японии, однако, не форсируется сокращение ни числа больниц (больничная сеть сократилась за 2005—2018 годы всего на 7%), ни числа больничных коек (сокращение за указанный период на 9%), несмотря на то, что по обеспеченности больничными койками Япония занимает сейчас первое место в мире (13,1 на 1000 чел. населения), значительно опережая другие страны (в среднем по странам ОЭСР — 4,7 на 1000 чел. населения).

В Японии сохраняется разветвлённая сеть некрупных муниципальных больниц, обеспечивающих их благоприятную территориальную доступность для жителей небольших поселений. Около 3 тыс. больниц (36% их общего числа) имеют менее 100 коек, а почти 1 тыс. больниц — менее 50 коек. В среднем же одна больница в Японии приходится на 16 тыс. жителей и 45 кв. км территории. Для сравнения: в США эти показатели равны 52 тыс. жителей и 1500 кв. км, в Германии соответственно 39 тыс. и 185 кв. км.

Высокая обеспеченность стационарной медицинской помощью в Японии даёт дополнительные возможности всестороннего обследования и эффективного лечения в стационаре, не ограниченного жёсткими нормативами срока пребывания на больничной койке. По этому показателю, почти повсеместно рассматриваемому сейчас в качестве едва ли не главного критерия эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения, Япония принципиально отличается от других стран. Среднее число дней пребывания пациента на больничной койке составляло в Японии в 2017 году 28 дней, или в 3,6 раза больше, чем в среднем по странам ОЭСР. Напомним при этом, что при сопоставимом уровне расходов на душу населения с рядом других развитых стран Япония лидирует сейчас в мире по показателю средней продолжительности жизни.

Несмотря на сокращение числа больниц и больничных коек, численность занятых в больничном секторе Японии не сокращается, а растёт. Сохраняется двукратное превышение числа врачей в больничном секторе по сравнению с амбулаторным. При этом больничный сектор в Японии берёт на себя часть функций амбулаторного звена. Амбулаторный приём пациентов, например, ведётся не только амбулаторными, но и больничными врачами, так как пациенты в Японии имеют право непосредственно обращаться к любому врачу, независимо от места его работы и специальности.

Численность занятых в здравоохранении Японии растёт в основном за счёт среднего медицинского персонала, а также парамедицинского персонала (физиотерапевты, массажисты, специалисты по лечебной физкультуре и др.) и инженерно-технических работников, обслуживающих современную медицинскую технику. Наибольший удельный вес в структуре занятых приходится на средний медперсонал, численность которого за 2005—2018 годы увеличилась на 28%. В результате при относительно невысокой обеспеченности врачами (2,4 на 1000 жителей по сравнению с 3,5 в среднем по странам ОЭСР) в Японии самый высокий в мире показатель отношения числа среднего медперсонала к числу врачей — 4,7 (при 2,7 в среднем по странам ОЭСР и 2,2 — в России). Это позволяет освободить врачей от выполнения работ, не требующих соответствующей высокой квалификации.

Предоставление пациентам высококвалифицированной медицинской помощи достигается и за счёт того, что японское здравоохранение занимает первое место в мире по оснащённости современным медицинским оборудованием и одно из первых мест по уровню лекарственного обеспечения населения. Так, например, обеспеченность компьютерными томографами в Японии в 4 раза, а аппаратами МРТ в 3 раза выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Расходы на лекарственное обеспечение в расчёте на душу населения в Японии в 1,5 раза выше, чем в среднем по странам ОЭСР, при этом три четверти всех расходов приходится на общественное финансирование (в среднем по странам ОЭСР — 58%).